Une polémique est récemment née à l’issue de prises de positions de personnalités scientifiques dans les médias sur l’intérêt du dépistage du cancer de la prostate pour éviter les « sur diagnostics » et les « sur traitements ».
La communauté urologique par l’intermédiaire de l’Association Française d’Urologie (AFU) rappelle les enjeux de cette problématique.
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’Homme (71 000 nouveaux cas par an en France). Il représente la 3ème cause de mortalité par cancer chez l’Homme (8700 décès en France en 2011).
Le dépistage du cancer de la prostate repose sur le Toucher Rectal et un test sanguin : le dosage du PSA (Antigène Spécifique de la Prostate).

 


DÉPISTAGE DE MASSE OU DÉPISTAGE INDIVIDUEL ?

A la suite de l’analyse de plusieurs études aux résultats contradictoires (ERSPC, PLCO, 2009), la Haute Autorité de Santé (HAS) ne recommande pas en France la mise en place d’un programme de dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA.
Néanmoins, comme le montre l’étude ERSPC (N Engl J Med 2012 ; 366), la mortalité baisse de 29% chez les hommes européens de 55 à 69 ans suivis pendant 11 ans qui ont effectué un dépistage du cancer de prostate par dosage de PSA.
L’AFU recommande donc une détection précoce du cancer de la prostate à titre individuel par dosage du PSA, après information objective du patient.
Le dépistage est recommandé à partir de 45 ans dans les populations à risques :
– Afro-antillais
– Antécédents familiaux de cancer de prostate (au moins deux collatéraux).
Le dépistage n’est pas recommandé chez les hommes dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans en raison d’un âge avancé ou de co-morbidités sévères.

QUEL CANCER TRAITER ?

Une fois le diagnostic de cancer prostatique effectué par biopsies, la question est de savoir quel cancer traiter ?
Parmi les cancers localisés à la glande, diagnostiqués grâce au dosage du PSA et seuls accessibles à un traitement curatif donc guérissables, on estime qu’environ un tiers sont de faible volume et peu agressifs et ne nécessitent pas de traitement immédiat.
Il faut donc déterminer des critères de faible risque pour éviter un traitement abusif (sur traitement). Les critères de faible risque actuellement admis sont :
– Un tau
x de PSA < 10 ng/ml
– Un score de Gleason < 7 (tumeur bien différenciée)
– Sur un total de 12 biopsies, une à deux carottes biopsiques positives sur 1 à 3 mm.

Lorsque ces critères sont respectés, une surveillance active peut être proposée, en alternative aux traitements curatifs (Chirurgie, Radiothérapie, Curiethérapie). Elle consiste en un dosage trimestriel du PSA et une nouvelle série de biopsies un an plus tard.

L’AFU rappelle l’importance de discuter de chaque cas de cancer de prostate diagnostiqué en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en tenant compte de tous les paramètres (âge, comorbidités, agressivité tumorale, vélocité du PSA, …).

La stratégie de traitement doit ensuite être discutée avec le patient qui décidera de l’attitude à prendre.

CONCLUSION

Chez les Hommes jeunes, dont l’espérance de vie dépasse 10 ans, un dépistage individuel du cancer de la prostate peut être proposé.
La présence des critères de faible risque sur les biopsies prostatiques autorise à proposer une Surveillance Active.
Des études sont en cours pour évaluer des tests plus performants pour tenter de déterminer l’agressivité tumorale avant de proposer des biopsies (dosage du PCA 3, formes isomoléculaires du PSA libre, IRM prostatique, …).
Chaque cas doit faire l’objet d’une présentation en RCP. Une discussion approfondie doit avoir lieu entre le chirurgien urologue et chaque patient au cours de laquelle une information objective doit être délivrée pour permettre à celui-ci de prendre une décision éclairée.

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Dr Denis Bretheau
05/11