DÉFINITION
L’adénome de prostate ou hyperplasie bénigne de prostate ( HBP ) est une augmentation de volume de la glande prostatique. C’est un état de la nature plus qu’ une pathologie.
POURQUOI L’ADÉNOME ?
L’ incidence de l’ adénome de prostate augmente avec l’ âge. 50 à 75 % des hommes de plus de 50 ans, 90 % des hommes de plus de 80 ans, et la moitié des hommes de plus de 60 ans ont des troubles urinaires liés à une HBP.
Le développement de la prostate dépend du taux de testostérone, les causes exactes de cette transformation au sein de la prostate ne sont pas encore connues. L’augmentation de volume de la prostate avec l’âge est une évolution naturelle, à l’inverse le cancer est une transformation maligne des cellules de la prostate. Une HBP n’ évolue pas vers le cancer, n’augmente pas le risque de cancer, mais peut être associée à un cancer.
ANATOMIE
La prostate se situe sous la vessie en avant du rectum, en son centre se trouve l’ urètre prostatique,confluent du canal urinaire et des voies spermatiques. Ainsi l’ HBP peut entraîner une compression de l’urètre, d’où une gêne à l’ évacuation de l’urine par la vessie. Les troubles urinaires du bas appareil ( TUBA ), dus à un adénome de prostate, ne sont pas liés au volume de ce dernier: de petits adénomes peuvent être très symptomatiques, à l’inverse de gros adénomes peuvent être peu symptomatiques. Il n’ existe pas de parallélisme entre le volume prostatique et l’importance des TUBA.
RÔLE DE LA PROSTATE
La prostate est un organe sexuel masculin, qui participe à la fertilité.Elle sécrète la majeure partie du volume de l’éjaculat, permettant aux spermatozoïdes de rester fécondants jusqu’à leur rencontre avec l’ ovocyte. Un homme sans prostate est stérile mais pas impuissant.
DIAGNOSTIC
SIGNES CLINIQUES
Ils s’ installent progressivement et se distinguent en signes obstructifs et signes irritatifs.
Signes obstructifs
Ils représentent la gêne à l’ évacuation de l’ urine: dysurie, poussée initiale, temps de latence, jet faible, miction en plusieurs temps, poussée terminale, gouttes retardataires.
Signes irritatifs
Les signes irritatifs sont: miction nocturne, miction diurne fréquente, miction impérieuse.
Ces symptômes ne sont ni constants ni systématiques, ni permanents, avec le temps ils peuvent varier spontanément soit vers l’ aggravation soit vers l’ amélioration.
Au stade de complication
L’ HBP peut se manifester par :
– rétention aigüe d’ urine, parfois révélatrice
– diverticule vésical
– retentissement d’ amont avec dilatation bilatérale des cavités rénales et insuffisance rénale
– infection urinaire basse récidivante
– prostatite aigüe
– calculs vésicaux
– hématurie
– incontinence: mictions par regorgement
Aux symptômes urinaires peuvent s’ associer hernie inguinale et hémorroïdes liées à l’ effort de poussée à la miction.
L’HBP est la cause la plus fréquente des troubles urinaires chez l’ homme de plus de 50 ans. Son diagnostic sera porté sur l’ interrogatoire et le toucher rectal ( TR ) permettant d’ éliminer d’ autres causes de TUBA: maladie du col, sténose urétrale, tumeur de vessie, vessie neurologique…
Le degré de gêne, ressenti par le patient, sera évalué par l’ utilisation d’ un questionnaire: score IPSS. Le résultat obtenu ne peut être utilisé comme seul paramètre pour la décision thérapeutique.
Le TR permet de préciser le volume, la consistance et la symétrie de la prostate. Une prostate souple est adénomateuse, une prostate ferme ou une zone dure est douteuse.
EXAMENS PARACLINIQUES
Echographie de l’ arbre urinaire par voie abdominale permet d’ apprécier le volume prostatique, l’ existence d’ un résidu post-mictionnel ( significatif à partir de 100 ml ). De plus, elle est utile pour préciser la régularité de la paroi vésicale, l’ absence de tumeur vésicale et de calculs vésicaux.
La voie transrectale est proposée dans le cadre des biopsies prostatiques pour mieux guider l’ aiguille lors du prélèvement. Elle peut être utile en cas d’ indication opératoire pour choisir la voie d’ abord en fonction du volume prostatique.
Le dosage de PSA est proposé pour éliminer la présence d’ un cancer coexistant.
La débimétrie permet de quantifier le débit urinaire, le temps de miction, le volume mictionnel. Elle est proposée en fonction de l’ intensité des signes urinaires.
L’examen Cyto-Bactériologique des Urines et le dosage de la Créatinine sanguine ne sont pas systématiques.
D’autres examens seront proposés pour éliminer les autres causes des TUBA: Fibroscopie vésicale, UroScanner, Bilan Uro-Dynamique, Urétro Cystographie Rétrograde et Mictionnelle.
CAUSES
CAUSES OBSTRUCTIVES :
– Maladie du Col vésical: hypertrophie du col vésical, sujet jeune sans adénome prostatique
– Sclérose du Col vésical: complication rare de l’ adénomectomie prostatique
– Sténose Urétrale
– Cancer de prostate
CAUSES INFECTIEUSES ET TUMORALES :
– Cystite, Prostatite
– Tumeur de Vessie
CAUSES FONCTIONNELLES :
Neurologique, Psychogène, Iatrogène ( dysurie sous alpha-stimulants ou anticholinergiques )
SURVEILLANCE
La surveillance de l’ HBP est basée sur la surveillance de l’ évolution des signes cliniques et de leur retentissement sur la qualité de vie.
La fréquence des consultations pour un patient porteur d’ une HBP symptomatique non compliquée sans aggravation est d’ une consultation annuelle.
TRAITEMENT
Il est fondé sur le degré de gêne entrainé par les symptômes. L’ HBP est une maladie bénigne, qui affecte sa qualité mais pas sa durée. En dehors des complications, il n’ existe pas d’ indication formelle à un traitement chirurgical ou médical, la décision thérapeutique sera une décision partagée entre le médecin et le patient.
Il existe 3 types de traitement :
– Chirurgical
– Invasif alternatif
– Médical
TRAITEMENT CHIRUGICALE
Resection TransUrétrale de Prostate : c’ est l’intervention de référence, elle enlève la partie centrale de la prostate responsable de l’ obstruction. Par voie endoscopique, sous contrôle visuel, l’ adénome est coupé en petits morceaux, tout en laissant en place la capsule.Les fragments prostatiques sont retirés et adressés au laboratoire pour analyse. Cette opération, pratiquée sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie, entraine une éjaculation rétrograde dans 75 % des cas, et l’érection est conservée.Le risque d’ incontinence est de 1%, celui du rétrécissement urétral est de 2 à 3%, celui de réintervention est faible, mais croissant avec le temps.
Incision Cervico-Prostatique : consiste à inciser par voie naturelle ( endocopique ) le col vésical et la prostate. Intervention simple, rapide qui s’ adresse aux sujets jeunes ( < 60 ans ) avec une petite prostate. Le risque d' éjaculation rétrograde est d' environ 25 %, d' incontinence urinaire de 1%, le taux de réintervention est de 25 % à 3 ans. Adénomectomie Prostatique par Voie Haute : alternative à la résection en cas de gros adénome, les risques sont les mêmes que ceux de la résection. Cette intervention est différente de la prostatectomie radicale, effectuée dans le cancer de la prostate et qui enlève toute la prostate.
TRAITEMENT INVASIF ALTERNATIF
Endoprothèse urétrale : Stent, tube plastique ou métallique, positionné au niveau de l’ urètre prostatique, assurant la perméabilité de l’ urètre. Cette technique est utilisée en cas de contre-indication chirurgicale. Les risques sont la migration, l’infection, la calcification de la prothèse.
Tuna : traitement par ondes radio de basse fréquence, qui produit une élévation de la température prostatique par micro-ondes, ce qui entraine une coagulation et une rétraction du tissu prostatique, technique peu utilisée.
Résection Prostatique au LASER : les générateurs récents permettent une vaporisation du tissu prostatique.
TRAITEMENT MÉDICAL
Alpha-Bloquants : ils agissent par relaxation du col vésical et des fibres musculaires intraprostatiques. Les effets secondaires sont surtout: hypotension orthostatique, vertiges, parfois éjaculation rétrogade. Ils sont utilisés chez des patients plutôt jeunes, et ceux décrivant une HBP symptomatique marquée.
Inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : enzymes qui transforment, dans la cellule prostatique, la testostérone en DHT, élément important dans la croissance prostatique. L’ effet est plus important si l’ adénome est supérieur à 40 g. Ils peuvent entaîner une baisse de la libido et après 6 mois de traitement, le PSA est diminué de moitié, il faut donc multiplier ce taux par 2 pour obtenir la valeur réelle du PSA d’ un patient sous inhibiteur de 5 alpha-réductase.
Extraits de plante : Serenoa Repens et Pygeum Africanum sont utilisés depuis de nombreuses années.
L’ association de 2 classes thérapeutiques paraît bénéfique.
INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES :
Parmi les français de 50 à 80 ans sans antécédents chirurgicaux, seuls 19 % n’ ont aucun symptôme urinaire. Dans cette tranche d’ âge, 7% ont été opérés de la prostate. On estime qu’ un homme de 50 ans a un risque de 15 % d’ avoir une intervention chirurgicale pour adénome avant 80 ans. L’ opération de la prostate n’ est pas systématique, 70% de ces interventions sont faites par voie endoscopique, et 88% des patients opérés sont satisfaits.
Le traitement chirurgical est indiscutable en cas de :
– rétention aigüe ( après échec tentative ablation de sonde et prise d’ alpha-bloquant )
– dilatation des reins d’ origine obstructive
– infections urinaires récidivantes
– calcul vésical
– diverticule vésical secondaire à l’ obstruction
– symptômes sévères persistants malgré traitement médical
En dehors de l’ indication chirurgicale formelle, le traitement dépend du bilan initial et du degré de gêne ressenti par le patient :
– gêne minime : examens normaux simple surveillance, contrôle annuel pour les patients de plus de 50 ans.
– gène patente : examens normaux traitement médical.
Le choix médicamenteux sera discuter avec le patient afin d’ opter pour le traitement le plus adapté en fonction de l’ âge, du terrain, du volume prostatique et des effets secondaires.