Le cancer du testicule représente 1 à 2% des cancers chez l’homme et 4% des tumeurs urologiques. C’est la tumeur la plus fréquente de l’homme jeune entre 18 et 40 ans, elle est rare avant 15 ans et après 50 ans.
On distingue deux types de cancers du testicule : les séminomes et les tumeurs germinales non séminomateuses.
EXISTE-T-IL UN FACTEUR DE RISQUE ?
L’existence d’un testicule ectopique (cryptorchide) c’est-à-dire un testicule qui n’est pas présent dans la bourse mais qui reste au niveau inguinal (testicule non descendu) est un facteur de risque important de cancer du testicule secondaire. Le risque, en effet, de développer un cancer sur un testicule non descendu est 35 fois supérieur à celui de développer un cancer du testicule dans la population générale. Le fait d’avoir subi une intervention dans l’enfance pour descendre le testicule dans la bourse ne protège pas du risque secondaire de cancer, mais facilite la surveillance car le testicule devient palpable.
COMMENT LE DÉCOUVRE-T-ON ?
Le plus souvent le patient le découvre lui-même devant l’apparition d’une masse scrotale au niveau du testicule. Soit le testicule est globalement augmenté de volume et dur à la palpation soit un nodule dur, indolore est découvert à l’examen du testicule.
Il est donc essentiel de procéder à une autopalpation régulière des testicules et surtout de consulter rapidement dès la découverte d’une anomalie.
Parfois, en effet, la pudeur du patient entraîne un retard au diagnostic qui peut être préjudiciable pour le traitement ultérieur.
Le cancer peut également être découvert lors d’une consultation systématique ou pour stérilité.
QUEL BILAN EFFECTUER ?
ÉCHOGRAPHIE SCROTALE
Elle permet de préciser le siège, la taille et l’aspect de la tumeur ; elle permet également de vérifier l’autre testicule.
DOSAGE SANGUIN DES MARQUEURS DU TESTICULE
Il existe dans le sang des marqueurs du cancer du testicule dont le dosage a un intérêt non seulement pour donner des informations sur la nature de la tumeur mais aussi sur le pronostic de la lésion. Il conviendra donc de doser : Alpha fœtoproteine, Bétha HCG et LDH avant l’intervention chirurgicale.
TOMODENSITOMÉTRIE THORACIQUE, ABDOMINALE ET PELVIENNE (SCANNER)
Cet examen a pour but de vérifier que la tumeur du testicule n’a pas envoyé des cellules dans le reste du corps réalisant des métastases qui peuvent siéger au niveau des ganglions lymphatiques de l’abdomen mais également au niveau du foie ou des poumons.
Cet examen qui permet ainsi un bilan d’extension de la tumeur est effectué soit d’emblée soit dans les suites immédiates de l’intervention chirurgicale.
CONSERVATION DU SPERME
Le cancer du testicule peut entraîner une baisse de la production des spermatozoïdes responsables de la fertilité. Le traitement ultérieur surtout va entraîner une altération profonde et durable de cette production et rendre le patient stérile. Pour prévenir cet inconvénient, il faut réaliser des prélèvements de sperme avec congélation. Ces prélèvements sont organisés par une unité spécialisée le CECOS qui existe dans toutes les villes universitaires et dont une des activités consiste à mettre en banque le sperme des patients atteints de cancer du testicule en vue d’une éventuelle fécondation in vitro ultérieure si le désir de paternité est secondairement exprimé. Ces prélèvements peuvent se faire avant l’intervention chirurgicale ou le plus souvent juste après de toute façon avant le début du traitement complémentaire.
BIOPSIE DU TESTICULE OU ABLATION ?
La simple palpation d’une masse solide dans un testicule doit faire évoquer une tumeur maligne. Les tumeurs bénignes du testicule, en effet, sont exceptionnelles.
Seule l’ablation chirurgicale du testicule (appelée orchidectomie) est à envisager car :
– Elle permet de confirmer (ou d’infirmer) le diagnostic en analysant la totalité du testicule.
– Elle constitue le premier temps du traitement.
La biopsie du testicule est à proscrire car elle ne permet pas d’obtenir un diagnostic sûr et elle risque de contaminer le scrotum et les ganglions inguinaux. Il n’y a pas d’alternative à l’opération.
QUELS TYPES DE TUMEUR ?
95% des tumeurs du testicule sont des tumeurs qui se développent aux dépens des lignées cellulaires qui fabriquent les spermatozoïdes ; on parle de tumeurs germinales.
On distingue :
LES SÉMINOMES (40%)
LES TUMEURS NON SÉMINOMATEUSES (60%) QUI COMPRENNENT :
– Les carcinomes embryonnaires
– Les choriocarcinomes
– Les tératomes
– Les tumeurs du sac vitellin
Les modalités de traitement entre ces deux grands types de tumeurs sont différentes.
5% des tumeurs se développent aux dépens de cellules d’autre nature ; elles sont plus rares.
LA CONSULTATION D’ANNONCE
L’ablation chirurgicale du testicule permet seule de confirmer qu’il s’agit d’un cancer du testicule et d’en définir la nature.
Les résultats de cette analyse sont donnés au patient au cours d’une consultation qui, conformément au Plan cancer, prend le nom de consultation d’annonce. Elle doit être suffisamment prolongée pour donner toutes les informations nécessaires au patient pour apprécier et comprendre la situation. Toutes les questions que le patient se pose doivent être abordées avec précision pour répondre aux légitimes inquiétudes qu’il formule.
DEUX POINTS SONT À SOULIGNER :
– Le retard diagnostique doit être combattu car il est très préjudiciable pour l’avenir du patient. Il peut excéder 6 mois soit parce que le patient par pudeur ou manque d’intérêt n’ose pas en parler à son médecin soit parce que la tumeur a été prise à tort pour une pathologie bénigne, infectieuse notamment. Il faut donc insister sur la nécessité de consulter immédiatement son médecin devant toute modification de la texture et/ou du volume des testicules à l’autopalpation.
– Bien que le pronostic du cancer du testicule soit globalement bon, il ne faut pas oublier que cette maladie surprend l’adulte jeune à un moment de sa vie où il s’épanouit personnellement et professionnellement. Le diagnostic de cette maladie constitue donc une rupture violente dans la construction personnelle de cette personne. Il faut donc particulièrement être attentif à un accompagnement adapté au moment de l’annonce du diagnostic, ave la proposition éventuelle d’un accompagnement par une infirmière spécialisée et par un psychologue (oncopsychologue) qui assureront un soutien et veilleront à minimiser le retentissement de cette maladie sur la vie de ce jeune patient. Cet accompagnement se poursuivra par la prise en charge précoce du risque de stérilité et tout au long du traitement ultérieur (chimiothérapie et/ou radiothérapie) pour limiter les conséquences sociales et familiales de la maladie.
QUELLE PRISE EN CHARGE ?
L’ABLATION CHIRURGICALE DU TESTICULE (ORCHIDECTOMIE).
C’est le premier temps du traitement.
Cette intervention se fait par une incision inguinale au niveau des poils pubiens. Après information préalable et discussion, une prothèse testiculaire peut être mise en place dans le même temps opératoire. Elle a essentiellement un but esthétique et de confort psychologique. Elle peut également être placée secondairement.
En fonction du type et du stade du cancer, un traitement complémentaire par radiothérapie et/ou chimiothérapie est généralement nécessaire.
PRISE EN CHARGE DES SÉMINOMES
La prise en charge des séminomes dépend de l’existence ou non de métastases lors du bilan effectué par Tomodensitométrie.
– En l’absence de métastases, le traitement de référence est une radiothérapie abdominale complémentaire de faible dose pour prévenir toute évolution.
– L’existence de métastases ganglionnaires impose une radiothérapie plus importante.
– En présence de métastases viscérales une chimiothérapie première est proposée.
Ceci constitue les grandes options thérapeutiques qui peuvent être modifiées en fonction de paramètres divers laissés à l’appréciation de l’équipe médicale en charge du traitement et après avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire.
PRISE EN CHARGE DES TUMEURS NON SÉMINOMATEUSES
En l’absence de métastases ganglionnaires ou viscérales, des paramètres liés à la nature de la tumeur, de ses différentes composantes, de son stade et des marqueurs tumoraux vont influencer la proposition thérapeutique.
Le choix se fait entre 3 options :
– Simple surveillance avec contrôles réguliers par tomodensitométrie (Scanner) et bilan sanguin.
– Ablation chirurgicale des ganglions de l’abdomen (curage ganglionnaire), actuellement au mieux effectuée par cœlioscopie.
– Chimiothérapie
La présence de métastases ganglionnaires et/ou viscérales impose la mise en route d’une chimiothérapie complémentaire. L’existence de masses ganglionnaires résiduelles après chimiothérapie peut nécessiter une ablation chirurgicale de ces masses pour en analyser le contenu.
FAUT-IL ENVISAGER UNE SURVEILLANCE ?
La surveillance après traitement est très rigoureuse car elle doit détecter précocement une récidive dont les chances de guérison sont importantes.
Le suivi est basé sur la consultation régulière du chirurgien urologue, la Tomodensitométrie (scanner) et le dosage des marqueurs sanguins.
La périodicité des examens est fonction de la nature et du stade de la tumeur. Elle doit de toute façon être plus intense dans les deux premières années à raison de 3 à 4 examens annuels car les récidives précoces sont les plus fréquentes et ont des taux de guérison de 25% à 50%.
Après deux ans, l’objectif de la surveillance est de détecter une récidive tardive plus rare. La surveillance est alors moins rapprochée (tous les 6 mois). Cette surveillance doit aussi s’intéresser au testicule restant pour lequel le risque de récidive est évalué entre 2% et 3%. Il faut palper ce testicule lors de chaque contrôle et apprendre au patient l’autopalpation.