Surveillance active du Cancer de la Prostate : Comment limiter le recours aux biopsies ?

Le dépistage systématique du cancer de la prostate (CaP) par le dosage de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) et le toucher rectal  a certes fait baisser de façon spectaculaire (44 %) la mortalité liée à ce cancer, mais elle a aussi augmenté considérablement le nombre de diagnostics de CaP de faible risque chez des hommes âgés. Ceux-ci représentent 2/3 à 3/4 des CaP détectés ! Les excès de traitement qui en découlent, avec leurs inconvénients, ont été à l’origine des polémiques récentes mettant en cause la pertinence du dépistage du CaP par dosage du PSA.

Une méthode pour éviter ces traitements abusifs est la surveillance active qui, en répétant les touchers rectaux, les dosages de PSA, et les biopsies prostatiques (BP) tous les 1 à 3 ans, a pour but d’éviter à la majorité des hommes les inconvénients du traitement radical (chirurgie ou radiothérapie) en ne retenant pour celui-ci que ceux dont le CaP se révèle agressif. Mais les Biopsies Prostatiques elles-mêmes sont anxiogènes, parfois suivies de sepsis, et il est important d’en limiter le nombre.

Une étude récente* a cherché à identifier les facteurs de risque de progression du CaP à partir de données cliniques, biologiques et anatomopathologiques.

Cette étude multicentrique, menée de 2008 à 2013, inclut des patients porteurs de CaP avec un score de Gleason ≤ 6 et un PSA ≤ 20 ng/ml ; la progression sur une nouvelle Biopsie Prostatique du score de Gleason (≥ 7) ou du taux de « carottes » positives de ≤ 34 % à > 34 % définit les CaP potentiellement agressifs.

Elle a porté sur 859 hommes dont 94 % avaient un PSA < 10 ng/ml et 89 % un CaP de stade T1 (tumeur non palpable). Le suivi moyen a été de 3 ans, et le nombre moyen de biopsies de 2, bien que la moitié des hommes en aient eu 3  avec une moyenne de 12 « carottes » par Biopsies Prostatiques. La majorité des CaP s’est révélée stable, le taux de ceux soumis à une nouvelle série de Biopsies ne progressant que de 10 à 30 % d’une série de biopsies à l’autre. Les facteurs de risque de progression ont été l’augmentation de ≥ 1 ng/ml du PSA, un plus fort taux de carottes positives et la notion d’une série de biopsie négative dans les antécédents.

A partir de ces données, les auteurs ont réalisé un modèle mathématique accessible sur internet (htpp://prostate-cancer-risk-calculator.org) qui permet de stratifier les patients chez lesquels une nouvelle biopsie est souhaitable ou non.

Docteur Denis Bretheau

* Ankerst DP et coll. : Precision medicine in active surveillance for prostate cancer: development of the Canary-early detection research network active surveillance biopsy risk calculator. Eur Urol., 2015, 03.023.