Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l’homme après 50 ans avec environ 50 000 nouveaux cas diagnostiqués par an en France. Il représente 25% des cancers de l’homme et touche un homme sur 8 avant l’âge de 75 ans. C’est la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme après le cancer du poumon.
QU’EST CE QUE LA PROSTATE ?
La prostate est une glande de l’appareil génital qui se situe sous la vessie, en avant du rectum et qui est traversée par le canal de l’urètre qui se prolonge au niveau de la verge. Elle se situe ainsi à la confluence entre appareil génital masculin et appareil urinaire.
À QUOI SERT-ELLE ?
Le rôle de la prostate est de fabriquer une partie du liquide séminal. Ce liquide entre dans la composition du sperme, permettant aux spermatozoïdes qui sont fabriqués par le testicule de survivre (milieu nutritif) lors de leur migration dans la filière génitale féminine après l’éjaculation.
QUELLES MALADIES PEUVENT SE DÉVELOPPER DANS LA PROSTATE ?
L’Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) encore appelée adénome prostatique correspond à une augmentation du nombre et du volume des glandes prostatiques qui entourent le canal de l’urètre à la sortie de la vessie. Cette évolution qui touche une grande majorité des hommes qui avancent en âge est comme son nom l’indique de nature parfaitement bénigne et ne dégénère pas en cancer. Son développement se faisant autour du canal de l’urètre cette maladie a tendance à comprimer celui-ci et être donc responsable de symptômes qui traduisent une altération de la vidange vésicale : jet plus faible, augmentation du nombre des mictions le jour et surtout la nuit, envie pressante d’uriner.
La Prostatite est une maladie infectieuse qui entraîne une inflammation de la glande prostatique se traduisant par de la fièvre de survenue souvent brutale associée à des troubles urinaires. Elle ne dégénère pas en cancer, mais peut entraîner une élévation de la valeur du PSA. Elle est traitée par un traitement antibiotique prolongé.
Le Cancer de la Prostate se définit par une transformation cancéreuse des cellules de la glande prostatique.
Dans un tissu normal, les cellules qui le composent se renouvellent régulièrement, la cellule qui meurt étant remplacée par une autre cellule identique selon des phénomènes complexes de régulation.
Les cellules cancéreuses sont des cellules devenues anormales qui ne répondent plus aux règles habituelles de renouvellement ; elles se multiplient donc de manière incontrôlée et anarchique perturbant l’agencement normal des cellules et le fonctionnement de l’organe.
Ces cellules vont proliférer en amas d’abord microscopiques qui ne sont alors pas détectables par les examens actuels. Ces amas vont ensuite « grossir » mais rester à l’intérieur de la glande prostatique. Ils seront alors détectables par le Toucher rectal et/ou le dosage de l’Antigène Spécifique de la Prostate (PSA). On parle alors de cancer prostatique localisé pour lequel un traitement radical pourra être proposé avec de très grandes chances de guérison. Lorsque ces amas cellulaires franchissent les limites de la prostate (capsule prostatique) ils envahissent alors les organes de voisinage : vésicules séminales, vessie, … On parle alors de cancer localement avancé ou à extension locorégionale.
A ce moment-là, des fragments de ces amas cellulaires peuvent « se détacher », emprunter des réseaux de communication (par voie lymphatique et/ou veineuse) et venir se « fixer » sur un organe à distance ; on parle alors de métastases. Pour le cancer de la prostate, ces métastases touchent essentiellement les ganglions lymphatiques et les os. À ce stade, on parle alors de cancer métastasé, pour lequel les chances de guérisons sont moindres malgré les progrès réalisés ces dernières années.
Comme tous les cancers, le cancer de la prostate fait l’objet d’une classification dite TNM en fonction de son stade d’évolution : T correspond au degré d’évolution locale de la maladie, N à l’existence ou non d’une atteinte ganglionnaire lymphatique, M à l’existence ou non d’une atteinte viscérale (principalement osseuse).
Deux particularités caractérisent le cancer de la prostate :
– Le développement des amas cellulaires qui deviendront tumeur se fait le plus souvent dans la partie périphérique de la glande prostatique de manière parfaitement insidieuse sans entraîner de symptômes. Lorsque les symptômes surviennent, ils traduisent bien souvent une tumeur déjà avancée pour laquelle un traitement radical ne pourra pas être proposé.
– L’évolution d’un cancer de la prostate est habituellement lente sur 10 ou 15 ans, mais la période où la tumeur reste intra prostatique (localisée) c’est-à-dire où un traitement radical assurant les meilleures chances de guérison pourra être proposé est plus courte de l’ordre de 5 ans.
C’est pourquoi compte tenu de ces particularités, il est judicieux de proposer une détection précoce du cancer de la prostate, recommandée à l’heure actuelle par l’Association Française d’Urologie (AFU) à partir de l’âge de 50 ans.
QUELLE DÉTECTION ENVISAGER ?
La détection du cancer de la prostate repose sur 2 examens : le Toucher Rectal et le dosage de l’Antigène Spécifique de la Prostate.
Le Toucher Rectal : la prostate étant située en avant du rectum, elle est ainsi accessible à la palpation par un doigt introduit par l’anus dans le rectum. Ceci permet d’apprécier la consistance de la partie périphérique postérieure de la prostate siège le plus fréquent du développement d’un cancer prostatique. La présence d’une irrégularité ou d’une induration est évocatrice de cancer. Par contre un Toucher Rectal normal ne permet pas d’éliminer l’existence d’un petit cancer au sein e la glande.
Le PSA (Prostatic Specific Antigen – antigène spécifique de la prostate en anglais) est une protéine spécifique de la glande prostatique (mais pas du cancer). Elle joue un rôle dans la liquéfaction du sperme et une petite partie de sa production passe de la cellule prostatique dans le sang. Son dosage sanguin est donc le témoin de l’activité des cellules prostatiques qui est, bien entendu, augmentée en cas de cancer mais également dans d’autres circonstances (adénomes prostatiques, inflammations de la prostate, prostatites, …). Une élévation du taux sanguin du PSA n’est ainsi pas synonyme de cancer, mais doit en priorité faire rechercher celui-ci.
L’existence d’une anomalie de consistance de la prostate au Toucher rectal et/ou une élévation du taux sanguin de PSA sont des arguments en faveur de la présence de cellules cancéreuses dans la prostate. Seule la réalisation de prélèvements de tissu prostatique (biopsies de la prostate) permettra de confirmer (ou infirmer) le diagnostic de cancer de la prostate.
COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC ?
LES BIOPSIES PROSTATIQUES
Les biopsies prostatiques se font sous contrôle échographique endorectal. Une sonde d’échographie est introduite par l’anus dans le rectum au contact de la prostate ; elle permet de bien visualiser toutes les parties de l’organe et de guider l’aiguille de biopsie. Cette dernière est reliée à un pistolet mécanique qui permet de prélever un fragment de tissu en une fraction de seconde.
Plusieurs prélèvements sont effectués (entre 6 et 12) repartis dans les différentes zones de la prostate réalisant ainsi une cartographie prostatique. Chaque prélèvement est ensuite analysé sous microscope au laboratoire par un anatomopathologiste. Il faut plusieurs jours (environ 12 jours) pour obtenir les résultats définitifs des biopsies prostatiques. Vous devez de toute façon systématiquement revoir votre urologue après des biopsies prostatiques.
Ces biopsies sont actuellement faites soit sous anesthésie locale soit sous une courte anesthésie générale, en ambulatoire. Elles nécessitent au préalable d’avoir pris un traitement antibiotique et d’avoir préparé le rectum par un lavement. Toutes les consignes vous sont indiquées par votre urologue lors de la consultation avant ce geste.
Après les biopsies, des évènements indésirables peuvent survenir.
Vous pouvez avoir :
– Du sang dans les selles ou les urines ; ceci doit s’estomper rapidement dans les jours suivants les biopsies après cicatrisation du trajet des ponctions.
– Du sang dans le sperme ; ceci est impressionnant mais sans conséquence et peut durer plusieurs semaines.
– De la fièvre et/ou des frissons témoins d’une infection de la prostate (prostatite aiguë). Ceci doit vous conduire à reprendre aussitôt contact avec votre urologue pour qu’il vous donne la conduite à tenir.
Des biopsies normales ne sont pas une garantie absolue d’absence de cancer de la prostate. Si les anomalies du Toucher Rectal persistent et/ou le taux de PSA reste élevé, de nouvelles biopsies peuvent vous être proposées.
QU’EST-CE QUE LA CONSULTATION D’ANNONCE ?
L’examen des biopsies prostatiques a montré la présence de cellules cancéreuses. La consultation au cours de laquelle les résultats des biopsies prostatiques sont donnés au patient est appelée consultation d’annonce. Elle doit respecter les recommandations formulées par le Plan Cancer élaboré en 2002. D’une durée suffisante, elle doit permettre d’aborder tous les sujets concernant votre cancer. Le patient ne doit pas hésiter à poser toutes les questions nécessaires sans préjugés ni tabous, le chirurgien urologue y répondra avec le plus de précision possible.
Une fois le diagnostic formulé, l’étape suivante la plus fréquente consiste à déterminer par des examens complémentaires si le cancer reste localisé à la glande prostatique.
Les modalités du traitement peuvent êtres déjà succinctement abordés, mais ne pourront être réellement développées qu’une fois les examens complémentaires réalisés.
Conformément aux directives du Plan Cancer, le dossier fait l’objet d’une discussion et d’une décision thérapeutique au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) rassemblant l’ensemble des urologues, cancérologues, radiothérapeutes, anatomo-pathologistes, radiologues, … regroupés au sein d’un réseau de cancérologie urologique.
Des informations complémentaires à celles de l’urologue peuvent être proposées par une infirmière formée à l’annonce de ce type de pathologie. Une consultation avec un psychologue (appelé oncopsychologue) peut permettre de faire face à l’inquiétude engendrée par cette situation nouvelle.
QUELS EXAMENS COMPLÉMENTAIRES EFFECTUER ?
Les examens complémentaires d’imagerie ont pour but de vérifier si le cancer de la prostate qui vient d’être diagnostiqué reste localisé ou s’il a franchi les limites de la glande pour atteindre le voisinage ou des organes à distance. Il faut noter que ces examens ne sont pas toujours nécessaires car certaines caractéristiques tumorales permettent de prévoir avec un risque faible d’erreur le caractère localisé de la tumeur ; ceci est laissé à l’appréciation de votre urologue.
IRM PELVIENNE ET PROSTATIQUE
L’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) n’utilise pas les rayons X, mais la résonance de certains atomes du corps lors du passage dans un champ magnétique ; elle ne peut pas être effectuée lorsqu’un patient est porteur d’un pace maker ou de fragments métalliques dans le corps.
Elle permet d’analyser le tissu prostatique et de préciser l’existence ou non d’un franchissement de la capsule prostatique par les amas de cellules cancéreuses ; elle renseigne sur les organes avoisinants la prostate.
TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) ABDOMINALE ET PELVIENNE (SCANNER EN ANGLAIS)
Le scanner utilise les rayons X à faible dose, le corps étant introduit dans un champ circulaire d’irradiation de manière à pouvoir en effectuer des coupes anatomiques successives.
Cet examen va permettre de rechercher une éventuelle atteinte des ganglions lymphatiques de l’abdomen et du pelvis voire de localiser une (des) métastase (s) viscérale (s). Néanmoins, un scanner normal n’est pas une garantie absolue d’absence d’atteinte des ganglions.
SCINTIGRAPHIE OSSEUSE CORPS ENTIER
Lorsque le cancer de la prostate essaime des cellules cancéreuses, celles-ci entraînent le développement de métastases. Ces métastases se développent principalement au niveau des os (métastases osseuses).
Lors d’une scintigraphie osseuse, un traceur radioactif est injecté dans une veine du bras et va se fixer sur les cellules cancéreuses au niveau du squelette osseux. Des radios sont ensuite effectuées qui permettent d’objectiver la présence (ou l’absence) du traceur sur l’ensemble du squelette.
QUELS SONT LES DIFFÉRENTS TYPES DE TRAITEMENT ?
Il existe 3 modalités thérapeutiques : traitement radical, traitement général et traitement combiné.
TRAITEMENT RADICAL
Le traitement radical vise à éradiquer la maladie en supprimant toutes les cellules cancéreuses prostatiques. Il en existe 4 types différents :
La chirurgie : prostatectomie radicale (totale).
Elle a pour but d’enlever la prostate dans sa totalité ainsi que les vésicules séminales qui lui sont accolées. Cette intervention chirurgicale s’accompagne le plus souvent d’un prélèvement des ganglions situés autour de la prostate pour s’assurer de l’absence de diffusion de la maladie. Elle peut s’effectuer soit de manière classique par une incision (laparotomie), soit par l’introduction de trocarts dans l’abdomen dans lesquels passent les instruments (laparoscopie ou cœlioscopie, chirurgie robotique). Ce traitement est effectué par un chirurgien urologue.
La radiothérapie externe
Elle a pour but la destruction des cellules cancéreuses et prostatiques par un rayonnement émis par une source radioactive externe et dirigé vers la prostate. La dose totale de rayonnement varie en fonction de nombreux paramètres ; elle est fractionnée en séances quotidiennes sur plusieurs semaines. Ce traitement est effectué par un radiothérapeute.
La curiethérapie (Brachythérapie)
Elle a pour but la destruction des cellules cancéreuses et prostatiques par un rayonnement émis par des grains radioactifs disposés à l’intérieur de la prostate et qui ont une diffusion locale (fils d’iridium, grains d’iode 125 radioactifs). Les grains radioactifs sont implantés le plus souvent sous contrôle échographique. Ce traitement est effectué par un radiothérapeute spécialisé en collaboration avec un chirurgien urologue.
Les Ultrasons focalisés
Ce traitement a pour but la destruction des cellules cancéreuses et prostatiques par des ultrasons de haute intensité qui produisent une destruction tissulaire par chaleur intense. Ces ultrasons sont délivrés par un générateur et diffusés par une sonde mise en place dans le rectum au contact de la prostate. Ce traitement est effectué par un chirurgien urologue.
TRAITEMENT GÉNÉRAL
Le traitement général s’adresse au patient dont le cancer de la prostate a dépassé la glande prostatique avec une atteinte ganglionnaire et/ou osseuse. Son but n’est pas d’éradiquer toutes les cellules cancéreuses prostatiques mais d’en empêcher la prolifération en supprimant leur facteur de croissance et de reproduction : la testostérone. Le traitement va donc supprimer la sécrétion de testostérone par l’organisme ; il s’agit d’une hormonothérapie qui agit sur l’ensemble du corps.
TRAITEMENT COMBINÉ
Il s’agit de l’association de plusieurs traitements qui peuvent êtres indiqués dans certaines circonstances : soit un traitement radical associé à un traitement général, soit deux traitements radicaux successifs.
SURVEILLANCE (AVEC ÉVENTUEL TRAITEMENT DIFFÉRÉ)
Certains cancers de la prostate peuvent évoluer très lentement en particulier chez l’homme très âgé. Dans ces cas particuliers laissés à l’appréciation de l’urologue et après discussion avec le patient et son entourage, une simple surveillance peut être instituée avec contrôles réguliers ; ceux-ci permettent de détecter une éventuelle évolution défavorable et alors de proposer un traitement différé si nécessaire.
QUELS EFFETS SECONDAIRES ONT LES TRAITEMENTS ?
EFFETS SUR LA SEXUALITÉ
Tous les traitements radicaux du cancer de la prostate présentent un risque important de perdre la faculté secondaire d’avoir des érections spontanées (impuissance sexuelle). Ce risque varie de 50% à 70% en fonction du traitement choisi. Il dépend de la sexualité préalable, de l’âge au moment du diagnostic, de l’importance du retentissement psychologique du traitement. L’installation de ces troubles de l’érection varie en fonction du traitement choisi : immédiat après chirurgie, différé de quelques mois après radiothérapie (externe ou curiethérapie) et ultrasons focalisés.
Des traitements par injections intra-caverneuses (dans le corps de la verge) et/ou comprimés permettent de procurer des érections satisfaisantes et autorisent la « récupération » d’une sexualité proche de la normale.
L’hormonothérapie entraînant une suppression des hormones mâles (testostérone) s’accompagne d’une diminution des envies sexuelles (libido) et secondairement des érections. Ces troubles sont néanmoins réversibles à l’arrêt du traitement (lorsque cela est possible).
EFFETS SUR LA CONTINENCE URINAIRE
Le risque d’incontinence urinaire totale ou partielle existe après tous les traitements radicaux du cancer de la prostate, mais il est très faible (inférieur à 5%).
Chaque traitement a ses particularités :
– Après chirurgie (prostatectomie radicale), il y a une période de quelques jours à quelques semaines durant lesquels il existe une incontinence partielle qui se manifeste le plus souvent à l’effort et qui traduit la nécessité pour le sphincter strié de se réadapter à sa nouvelle configuration. Ces fuites urinaires nécessitent le port de protection de manière transitoire ; elles disparaissent progressivement dans l’immense majorité des cas.
– Après radiothérapie et curiethérapie, il se produit parfois des troubles mictionnels (augmentation de la fréquence des mictions, impériosités mictionnelles) qui peuvent durer plusieurs mois et qui vont également s’estomper progressivement dans la très grande majorité des cas.
QUEL TRAITEMENT CHOISIR ?
Le choix du traitement va se baser sur plusieurs éléments qui seront abordés lors de consultations avec l’urologue que vous avez choisi : les caractéristiques du cancer, celles du patient, celles de la prostate, l’efficacité des traitements (concertation pluridisciplinaire), les préférences du patient, …
LES CARACTÉRISTIQUES DU CANCER
Trois éléments sont à prendre en compte :
– La taille de la tumeur : comme évoquée plus haut, la taille et l’extension du cancer de la prostate fait l’objet d’une classification TNM : T (taille locale de la tumeur), N (atteinte ganglionnaire), M (métastases à distance) ; cette classification permet d’attribuer à la tumeur un stade.
– La valeur du taux sanguin de PSA : elle donne une indication sur la taille tumorale, sur la probabilité d’une atteinte ganglionnaire ou métastatique, sur le pronostic de la tumeur.
– Le résultat des biopsies prostatiques : L’examen anatomopathologique des biopsies permet de déterminer le degré d’agressivité des cellules cancéreuses et permet ainsi de fournir des indications sur l’évolution du cancer.
LES CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT
– L’âge : le cancer de la prostate étant d’évolution lente, l’âge de découverte est un élément primordial à prendre en considération.
– Les pathologies associées (cardiaques, pulmonaires, autres cancers, interventions déjà subies, …) : Ces différents paramètres doivent être pris en compte dans le choix le plus opportun du traitement proposé.
La prise en compte de l’âge et des pathologies associées va permettre de formuler un pronostic quant à l’espérance de vie ultérieure du patient, élément essentiel dans la formulation d’un choix thérapeutique.
LES CARACTÉRISTIQUES DE LA PROSTATE
L’existence d’un adénome prostatique responsable de troubles mictionnels peut être un élément d’orientation vers un traitement chirurgical. De même, une prostate trop volumineuse peut empêcher la réalisation d’une curiethérapie ou un traitement par ultrasons.
L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT
Il faut rappeler que le cancer de la prostate est d’évolution lente en général, une tumeur prostatique en moyenne double de volume tous les 4 ans. L’efficacité du traitement doit donc se mesurer dans le temps, c’est-à-dire qu’il doit assurer un contrôle de la maladie sur une durée longue. Un paramètre décisionnel important est donc l’âge du patient au moment de la découverte de la tumeur car il en découle son espérance de vie.
Si l’espérance de vie est considérée comme longue (au-delà de 10 ans) et que le cancer prostatique est à un stade localisé le traitement de référence est un traitement radical (essentiellement prostatectomie radicale ou radiothérapie externe).
Mais de nombreux paramètres peuvent interférer dans la décision thérapeutique et venir moduler celle-ci. Ces paramètres sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire qui va en faire la synthèse et établir une proposition thérapeutique qui sera ensuite présentée au patient.
LE CHOIX DU PATIENT
L’avis du patient est un élément essentiel du choix final du traitement. Le patient s’appuie sur les informations apportées par son chirurgien urologue lors des différentes rencontres, sur les renseignements qu’il aura pu obtenir par la consultation de différents moyens d’informations (livres, télévision, internet, …), sur son vécu et celui de son entourage.
L’urologue a un rôle primordial de conseil objectif ; des rencontres avec d’autres spécialistes intéressés par le traitement du cancer de la prostate (cancérologues, radiothérapeutes, autres urologues) peuvent être organisées ; de même, des rencontres avec des associations de patients déjà traités peuvent apporter un éclairage et aider à la prise de décision.
Le dialogue entre le patient et le chirurgien urologue auquel il s’est confié doit être fructueux et doit aborder toutes les questions qui peuvent être sujet d’inquiétude et de préoccupation. Ne pas hésiter à noter à l’avance une liste de questions par écrit pour ne rien oublier lors de la consultation.
Le choix thérapeutique final revenant au patient, il est important que les informations fournies par les différents intervenants rencontrés soient bien comprises, assimilées dans un climat de confiance et de compréhension de manière à aborder la phase de traitement dans les meilleures conditions.
FAUT-IL UNE SURVEILLANCE APRÈS LE TRAITEMENT ?
Les traitements du cancer de la prostate ont pour but de soigner le cancer, si possible de le guérir et de toute façon de réduire le risque que le cancer réapparaisse localement ou à distance (métastases). Le risque de rechute du cancer de la prostate est très variable et est fonction de nombreux paramètres.
La surveillance a donc pour but de détecter les signes de rechutes de la maladie le plus précocement possible de manière à proposer un traitement adapté. Elle permet également de prévenir et de traiter les effets secondaires du (des) traitement (s) effectué (s).
Cette surveillance est basée sur des consultations régulières avec le chirurgien urologue (ou le spécialiste) qui a traité le patient. Au cours de ces consultations, un examen clinique est effectué et un dosage sanguin du taux de PSA est présenté (réalisé quelques jours avant la consultation). En cas de besoin, le médecin peut être conduit à demander des examens complémentaires (scanner, échographie, scintigraphie, …).
Le calendrier de surveillance est défini en concertation avec le médecin en charge du traitement. Le plus souvent trimestrielle la première année, la surveillance devient semestrielle à partir de la deuxième année puis annuelle après 5 à 7 ans de suivi.
POUR EN SAVOIR PLUS :
Voici une liste non exhaustive de documents et de sites internet qui peuvent vous donner un complément d’information sur le cancer de la prostate :
– F. Desgrandchamps, E. Cuzin : Le cancer de la prostate. Tout comprendre pour tout savoir. La santé mot à mot. 2006, Ed. Minerva, www.lamartiniere.fr
– Cancer de la prostate. Guide à l’usage des patients et de leur entourage. Bash éditions médicales, www.bash-edit.com
– SOR, savoir patient : comprendre le cancer de la prostate. www.unicancer.fr
– Le site de l’Association Française d’Urologie : www.urofrance.org
– Le site du Mémorial Sloan Kettering Cancer Center (Grand centre de traitement du cancer à New York, USA – en anglais) : www.mskcc.org