Cette modalité opératoire a nécessité la mise au point d’instruments cœlioscopiques spécifiques. Elle nécessite un apprentissage long et laborieux et reste de réalisation difficile par l’exiguïté de l’abord chirurgical et les « conflits » entre les instruments et les mains des opérateurs. Les patients éligibles à ce type de chirurgie doivent être soigneusement sélectionnés pour éviter les risques de complications préjudicables.
Pour améliorer la manœuvrabilité des instruments et restaurer l’indispensable triangulation nécessaire à la dissection et la réalisation de sutures, l’application de robots a été sollicitée. Après les premiers développements effectués avec succès en 2009 (1), la chirurgie robotique mono trocart (R-LESS) a pris son essor. Le robot chirurgical da Vinci® a permis le développement d’un concept d’instruments de manipulation intuitive en limitant leurs conflits a l’extérieur du corps.
La société Intuitive Surgical™ qui commercialise le robot da Vinci® a mis au point des instruments souples introduits à travers la paroi abdominale par un trocart unique composé de 4 canaux. Un canal accepte un trocart optique de 8,5 mm, 2 canaux acceptent des canules courbes pour le passage des instruments et un canal est prévu pour l’instrument d’aide. Les instruments robotiques ainsi introduits sont manipulés via la console de l’opérateur en respectant le caractère intuitif de la manipulation. Néanmoins, à l’heure actuelle, la souplesse des instruments n’autorise pas leur mobilité à 540° mais une simple action dans l’axe.
En pratique clinique, le développement de la chirurgie robotique mono trocart s’est fait dans plusieurs spécialités (chirurgie digestive, gynécologie, urologie) (2). En Urologie, des interventions sur le rein (néphrectomie totale, partielle, pyéloplastie) et sur le petit bassin (prostatectomie, chirurgie du prolapsus génital féminin) ont été réalisées avec succès par des équipes entrainées. Outre la faisabilité, un début de standardisation des procédures a été mise au point. La chirurgie robotique mono trocart est néanmoins au début ses applications. Des progrès rapides sont attendus tant sur l’instrumentation que sur l’évolution du concept qui a terme se traduira probablement par l’introduction d’un seul bras à partir duquel les instruments adaptés se déploieront dans la cavité abdominale.
Notre équipe a déjà une expérience conséquente de la chirurgie robotique multi trocarts. Forts de celle-ci, nous développons, dans un premier temps, le traitement des prolapsus génitaux féminin par le procédé monotrocart. Ce type d’intervention est, en effet, très adapté à un abord unique.
La chirurgie robotique mono trocart est donc maintenant disponible à l’Hôpital Saint Joseph de Marseille.
Dr Denis Bretheau
Références
1 – Kaouk JH, Goel RK, Haber GP et al. Robotic Single-port transumbilical surgery in humans : initial report. BJU int 2009, 103 : 366-369.
2 – Autorino R, Kaouk JH, Stolzenburg JR et al. Current status and future directions for Robotic Single-Site surgery : A systematic Review. Eur Urol 2013, 63 : 266-280
