Principe de la cryothérapie
Quand la proposer ?
Selon les recommandations actuelles, les indications de cryothérapie concernent les patients de plus de 70 ans, dont la tumeur est corticale de taille inférieure à 4 cms, les patients ayant des co-morbidités importantes, les tumeurs bilatérales, les récidives locales ou les patients ayant un rein unique à forciori si celui-ci est le résultat d’une néphrectomie controlatérale pour cancer.
La contre indication absolue à ce traitement concerne les patients ayant des troubles sévères et irréversibles de la coagulation.
Technique
La voie percutanée
Elle consiste à ponctionner la tumeur sous contrôle scanner à travers la peau. Elle est moins invasive que la voie laparoscopique. Elle nécessite néanmoins une anesthésie générale pour s’affranchir des mouvements respiratoires et éviter l’inconfort d’une procédure longue. Elle ne peut être proposée que lorsque la tumeur est aisément ponctionnable à savoir en cas de localisation postérieure.
La voie laparoscopique
Elle permet un abord plus complet et plus facile du rein, quelle que soit la localisation tumorale rénale. Dans un premier temps, une dissection du rein est réalisée pour un abord de la zone tumorale.Les sondes de cryothérapie sont ensuite introduites dans la tumeur sont contrôle visuel. Deux cycles de congélation de 10 mn chacun sont effectués, entrecoupés de cycles de réchauffement passif puis actif (gaz Hélium) sous contrôle de capteurs thermiques placés en périphérie de la zone traitée et à distance dans le parenchyme rénal. Les sondes sont ensuite délicatement retirées pour éviter tout saignement au point de ponction. Une approche moins invasive est possible par l’utilisation d’un trocart unique (« single port »).
Zone de congélation tissulaire entraînant une destruction des tissus sous l’effet du gaz Argon délivré par la sonde
Surveillance
Il s’agit d’une surveillance par scanner ou IRM faite 72 h après la procédure pour vérifier l’absence de complications puis régulièrement tous les 6 mois ensuite. La tumeur est remplacée par une zone de nécrose qui se traduit par une absence de rehaussement après injection de produit de contraste au scanner. La réalisation de biospies de contrôle à distance n’est pas nécessaire sauf en cas d’augmentation de taille lors de la surveillance.
Résultats
Les résultats publiés sur des séries de patients traités depuis 3 à 5 ans sont encourageants. Les taux de récidive locale sont de l’ordre de 5% et de progression tumorale (échec de la procédure) de 1%.
Vue opératoire d’une cryothérapie rénale droite
Complications
Outre les risques liés à l’abord laparoscopique (organes de voisinage), le risque principal est l’hémorragie aux points de ponction avec hématome péri rénal. Des précautions sont à prendre pour en diminuer le risque. Les sténoses de la jonction pyélo-urétérale et les fistules urinaire sont rares. La fonction rénale n’est en général pas altérée par ce type de procédure.
Conclusion
Le traitement de référence des tumeur du rein reste chirurgical : néphrectomie partielle éventuellement par robot chirurgical da Vinci (si disponible). Néanmoins, chez les patients âgés et fragiles, une alternative thérapeutique mini-invasive par cryothérapie est aisément réalisable, avec une moindre morbidité et semble présenter des résultats prometteurs.
Dr Denis Bretheau
